| Jenis dan Uraian lengkap Barang Bukti |
1. 1 (satu) lembar Fotokopi Legalisir Surat Pernyataan Tanggungjawab Belanja Langsung Nomor :932/728/LS/RS/2020 tanggal 29 Dsember 2020, tentang pembangunan Gedung rawat inap lanjutan Pembayaran MC 01 (51,25%). Kegiatan pembangunan Gedung rawat inap lanjutan Jampang Kulon T.A. 2020 sebesar Rp.10.103.441.646,39, ditandatangani KPA Ramdan Nugraha, SKM., MM;
2. 1 (satu) lembar Fotokopi Legalisir Surat Perintah Membayar (SPM) T.A. 2020 Nomor : 932/728/LS/PEN/RS/2020, tanggal 29 Desember 2020, tentang pembayaran langsung belanja modal pengadaan kontruksi/ pembelian bangunan kantor progress 51,25% sebesar Rp.10.103.441.646,00 yang ditandatangani oleh pengguna Anggaran Dr. Berli Hamdani Gelung Sakti, MPPM;
3. 1 (satu) lembar Fotokopi Legalisir Surat Referensi PT. BANK PEMBANGUNAN DAERAH JAWA BARAT DAN BANTEN. Tbk Cabang Depok Nomor: 096/DEP-RB/20, tanggal 28 Desember 2020, nomor rekening 0090151258001 a.n. PT. BACHTIAR MARPA PRIMA;
4. 1 (satu) lembar Asli SP2D Nomor : 938/11221/LS/PEN/BPKAD, tanggal 30 Desember 2020, perihal pembayaran 51,25% sebesar Rp.10.103.441.646,00, pekerjaan pembangunan Rawat Inap Lanjutan RSU Jampang Kulon yang ditandatangani Kuasa BUD Fenti Rachmawati., SE., Msi;
5. 1 (satu) lembar Fotokopi Legalisir Berita Acara Persetujuan pembayaran Nomor : 900/1974-Keu, tanggal 28 Desember 2020, untuk pembayaran MC01 Progres 51,25% pembangunan rawat inap lanjutan RSU jampang Kulon T.A. 2020 senilai Rp.10.103.441.646,39;
6. 1 (satu) lembar Asli Surat Permohonan Penerbitan SP2D Nomor : 900/2001/Keu tanggal 23 Desember 2021 ditanda tangani KPA dr. Rochady Setya Wibawa Sp.Og., M.Kes;
7. 1 (satu) lembar Asli Surat Perintah Membayar (SPM) Nomor: 02.00/03.0/001973/LS/1.02.0.00.0.00.01.0000/P.03/12/2021, tanggal 23 Desember 2021, tentang belanja modal bangunan pasilitas umum (pembayaran sisa pembangunan Gedung rawat inap lanjutan progress 87,61% RSUD Jampang Kulon T.A. 2021) sebesar Rp. 7.168.022.209 ditandatangani oleh KPA dr. Rochady Setya Wibawa Sp.Og., M.Kes;
8. 1 (satu) lembar Asli Surat Pernyataan Tanggungjawab Belanja Operasi Nomor : 02.00/03.0/001973/LS//1.02.0.00.0.00.01.00/P.03/12/2021 T.A.2021 tanggal (tanpa tanggal) Desember 2021, tentang belanja modal bangunan pasilitas umum (pembayaran sisa pembangunan Gedung rawat inap lanjutan progress 87,61% RSUD Jampang Kulon T.A. 2021) sebesar Rp. 7.168.022.209,00 ditandatangani oleh KPA dr. Rochady Setya Wibawa Sp.Og., M.Kes;
9. 1 (satu) lembar Asli Berita Acara Persetujuan pembayaran Nomor : 900/1811-Keu, tanggal 6 Desember 2021, tentang pembayaran sisa pembangunan Gedung rawat inap lanjutan progress 87,61% RSUD Jampang Kulon T.A. 2021, sebesar Rp.7.168.022.209,98 ditandatangani KPA dr. Rochady Setya Wibawa Sp.Og., M.Kes dan Direktur PT. BACHTIAR MARPA PRIMA Saudara HENGKI TP NAINGGOLAN;
10. 1 (satu) lembar Fotokopi Legalisir Referensi Bank PT. BANK RAKYAT INDONESIA (Perseo), Tbk Cabang Jakarta Rasuna Said Nomor : B.3891-V/KC/OPS/11/2021, tanggal 26 November 2021 dengan nomor rekening 0378-01-002171-30-5 a.n. PT. BACHTIAR MARPA PRIMA;
11. 1 (satu) lembar Asli Surat Pernyataan Verifikasi kelengkapan dan keabsahan dokumen dan lampiran SPP-LS, tanggal 13 Desember 2021 yang ditandatangani oleh Saudara ROSA ROSANA, SE selaku PPK SKPD;
12. 1 (satu) lembar Asli Surat Perintah Pencairan Dana SP2D Nomor:02.00/04.0/001772/LS/1.02.0.00.0.00.01.0000/P.03/12/2021, tanggal 28 Desember 2021
sebesar Rp.7.168.022.209, tentang pembayaran sisa pembangunan Gedung rawat inap lanjutan progress 87,61%;
13. 2 (dua) lembar Asli Surat Permohonan Penerbitan SP2D LS Nomor : 900/5603/Keu/2020, tanggal 5 Agustus 2020 ditanda tangani kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat dr. Berli Hamdani Gelung Sakti., MPPM;
14. 1 (satu) lembar Asli Surat Perintah Membayar (SPM) Nomor : 932/244/LS/RS/2020, tanggal 11 Agustus 2020, tentang pembayaran langsung uang muka 20% Belanja Jasa Konsultan Pengawasan (Supervision) sebesar Rp.346.234.460,00 ditandatangani oleh Pengguna Anggaran dr. Berli Hamdani Gelung Sakti., MPPM dan Ir. Budi Supriantoro selaku Direktur PT. Anggelia Oerip Mandiri;
15. 1 (satu) lembar Asli Surat Pernyataan Tanggungjawab Belanja Langsung Nomor :932/243/LS/RS/2020 tanggal 11 Agustus 2020, tentang pembayaran langsung uang muka 20% Belanja Jasa Konsultan Pengawasan (Supervision) sebesar Rp.346.234.460,00 ditanda tangani KPA Ramdan Nugraha, SKM., MM;
16. 1 (satu) lembar Asli Berita Acara Persetujuan pembayaran Nomor : 900/1134-Keu, tanggal 4 Agustus 2020 ditandatangani KPA Ramdan Nugraha, SKM., MM dan Direktur PT. Anoman Ir. Budi Supriantoro;
17. 1 (satu) lembar Fotokopi Legalisir Surat Referensi PT. BANK PEMBANGUNAN DAERAH JAWA BARAT DAN BANTEN. Tbk cabang Cibinong Nomor :392/CIB-OJA/2020 tanggal 29 Juni 2020, dengan nomor rekening 0096564392001 a.n. PT. ANGELIA OERIP MANDIRI;
18. 1 (satu) lembar Asli Surat Perintah Pencairan Dana (SP2D) Nomor: 938/4989/LS/BPKAD Tanggal 14 Agustus 2020, sebesar Rp.346.234.460,00, tentang pembayaran uang muka 20% belanja jasa konsultasi pengawasan (supervision)/ manajemen kontruksi;
19. 1 (satu) lembar Asli Surat Permohonan Penerbitan SP2D LS Nomor : 900/7549/Keu/2020, tanggal 7 Oktober 2020 ditandatangani PA dr. Berli Hamdani Gelung Sakti., MPPM;
20. 1 (satu) lembar Asli Surat Perintah Membayar (SPM) Nomor: 932/364/LS/ RS/2020, Tanggal 6 Oktober 2020, tentang pembayaran langsung termin 1 60% Belanja Jasa Konsultan Pengawasan (Supervision) sebesar Rp.830.962.704,00 ditandatangani oleh PA dr. Berli Hamdani Gelung Sakti., MPPM;
21. 1 (satu) lembar Asli Surat Pernyataan Tanggungjawab Belanja Langsung Nomor: 932/364/LS/RS/2020 T.A. 2020 tanggal 6 Oktober 2020, tentang belanja jasa konsultasi pengawasan / pembayaran termin 1 60% sebesar Rp.830.962.704,00 ditandatangani KPA Ramdan Nugraha, SKM., MM;
22. 1 (satu) lembar Asli Berita Acara Persetujuan pembayaran Nomor: 900/1459-Keu, tanggal 5 Oktober 2020 , tentang pembayaran langsung termin 1 60% Belanja Jasa Konsultan Pengawasan (Supervision) ditandatangani KPA Ramdan Nugraha, SKM., MM dan Direktur PT. Anoman Ir. Budi Supriantoro;
23. 1 (satu) lembar Fotokopi Legalisir Surat Referensi PT. BANK PEMBANGUNAN DAERAH JAWA BARAT DAN BANTEN. Tbk Cabang Cibinong Nomor : 439/CIB-OJA/2020, tanggal 18 September 2020, nomor rekening 0096564322001 a.n PT. Angelia Oerip Mandiri;
24. 1 (satu) lembar Asli SP2D Nomor: 938/6636/LS/BPKAD, tanggal 8 Oktober 2020, tentang pembayaran termin 1 60% pekerjaan belanja jasa konsultasi pengawasan sebesar Rp.830.962.704,00;
25. 2 (dua) lembar Asli Surat Permohonan Penerbitan SP2D Nomor: 900/7938/Keu/2020, tanggal 26 Oktober 2020 ditanda tangani PA dr. Berli Hamdani Gelung Sakti., MPPM;
26. 1 (satu) lembar Asli Surat Perintah Membayar (SPM) Nomor : 932/419/LS/ RS/2020, tanggal 23 Oktober 2020, tentang belanja Jasa Konsultan Pengawasan (Supervision) untuk pembayaran Termyn 2 15% sebesar Rp.207.740.676 ditandatangani oleh PA dr. Berli Hamdani Gelung Sakti., MPPM;
27. 1 (satu) lembar Asli Surat Pernyataan Tanggungjawab Belanja Langsung Nomor: 932/419/LS/RS/2020 tanggal 23 Oktober 2020, tentang belanja konsultasi pengawasan / pembayaran termyn 2 15% sebesar Rp.207.740.676,00 ditanda tangani KPA Ramdan Nugraha, SKM., MM;
28. 1 (satu) lembar Asli Berita Acara Persetujuan pembayaran Nomor: 900/1563-Keu, tanggal 21 Oktober 2020 ,tentang belanja konsultasi pengawasan/ pembayaran termyn 2 15% sebesar Rp.207.740.676,00, ditandatangani KPA Ramdan Nugraha, SKM., MM dan Direktur PT. Anoman Ir. Budi Supriantoro;
29. 1 (satu) lembar Fotokopi Legalisir Surat Referensi PT. BANK PEMBANGUNAN DAERAH JAWA BARAT DAN BANTEN. Tbk Cabang Cibinong Nomor : 439/CIB-OJA/2020, tanggal 18 September 2020, nomor rekening 0096564322001 a.n. PT. Angelia Oerip Mandiri;
30. 1 (satu) lembar Asli SP2D Nomor : 938/7203/LS/BPKAD, tanggal 27 Oktober 2020, tentang belanja konsultasi pengawasan / pembayaran termyn 2 15% sebesar Rp.207.740.676,00;
31. 2 (dua) lembar Fotokopi Legalisir Surat Permohonan Penerbitan SP2D LS Nomor : 900/9948/Keu/2020,Tanggal 30 November 2020 ditanda tangani PA dr. Berli Hamdani Gelung Sakti., MPPM;
32. 1 (satu) lembar Asli Surat Perintah Membayar (SPM) Nomor : 932/528/LS/ RS/2020, Tanggal 24 November 2020 tentang Belanja Jasa Konsultan Pengawasan (Supervision) untuk pembayaran Termyn 3 10% sebesar Rp.138.493.784,00 ditandatangani oleh PA dr. Berli Hamdani Gelung Sakti., MPPM;
33. 1 (satu) lembar Asli Surat Pernyataan Tanggungjawab Belanja Langsung Nomor : 932/…(tanpa
nomor)/LS/RS/2020 tanggal 24 November 2020, tentang Belanja Jasa Konsultan Pengawasan (Supervision) untuk pembayaran Termyn 3 10% sebesar Rp.134.493.784,00 ditandatangani KPA Ramdan Nugraha, SKM., MM;
34. 1 (satu) lembar Asli Berita Acara Persetujuan pembayaran Nomor : 900/1681-Keu, tanggal 10 November 2020, tentang Belanja Jasa Konsultan Pengawasan (Supervision) untuk pembayaran Termyn 3 10% sebesar Rp.138.493.784,00 ditandatangani KPA Ramdan Nugraha, SKM., MM dan Direktur PT. Anoman Ir. Budi Supriantoro;
35. 1 (satu) lembar Fotokopi Legalisir Surat Referensi PT. BANK PEMBANGUNAN DAERAH JAWA BARAT DAN BANTEN. Tbk Cabang Cibinong Nomor : 439/CIB-OJA/2020, tanggal 18 September 2020, nomor rekening 0096564392001 a.n. PT. Angelia Oerip Mandiri;
36. 1 (satu) lembar Asli SP2D Nomor: 938/8584/LS/ BPKAD, tanggal 3 Desember 2020, tentang Belanja Jasa Konsultan Pengawasan (Supervision) untuk pembayaran Termyn 3 10% sebesar Rp.138.493.784,00;
37. 2 (dua) lembar Asli Surat Permohonan Penerbitan SP2D Nomor : 900/11469/Keu/2020, tanggal 22 Desember 2020 ditandatangani PA dr. Berli Hamdani Gelung Sakti., MPPM;
38. 1 (satu) lembar Asli Surat Perintah Membayar (SPM) Nomor : 932/695/LS/ RS/2020 Tanggal 21 November 2020, tentang Belanja Jasa Konsultan Pengawasan (Supervision) untuk pembayaran Termyn 4 13,36% sebesar Rp. 175.070.676,- ditandatangani oleh PA dr. Berli Hamdani Gelung Sakti., MPPM;
39. 1 (satu) lembar Asli Surat Pernyataan Tanggungjawab Belanja Langsung Nomor: 932/695/LS/RS/2020 T.A 2020, tanggal 21 Desember 2020, tentang Belanja Jasa Konsultan Pengawasan (Supervision) untuk pembayaran Termyn 4 13,36% sebesar Rp.175.070.676,00 ditandatangani KPA Ramdan Nugraha, SKM., MM;
40. 1 (satu) lembar Asli Berita Acara Persetujuan pembayaran Nomor : 900/1903.A-Keu, tanggal 15 Desember 2020, tentang Belanja Jasa Konsultan Pengawasan (Supervision) untuk pembayaran Termyn 4 13,36% sebesar Rp.175.070.676,00, ditanda tangani KPA Ramdan Nugraha, SKM., MM dan Direktur PT. Anoman Ir. Budi Supriantoro;
41. 1 (satu) lembar Fotokopi Legalisir Surat Referensi PT. BANK PEMBANGUNAN DAERAH JAWA BARAT DAN BANTEN. Tbk Cabang Cibinong Nomor : 439/CIB-OJA/2020, tanggal 18 September 2020, nomor rekening 0096564322001 a.n PT. Angelia Oerip Mandiri;
42. 1 (satu) lembar Asli SP2D Nomor: 938/10373/LS/ BPKAD, tanggal 23 Desember 2020, tentang pembayaran Termyn 4 13,36% jasa konsultasi pengawasan sebesar Rp.175.070.676,00.
43. 2 (dua) lembar Fotocopy Legalisir Surat Keputusan Kepala Kantor Wilayah Departemen Kesehatan R.I. Jawa Barat Nomor : 01-1222/Kanwil/SK/TU-1/PST/1989, tanggal 10 Desember 1989;
44. 1 (satu) berkas Fotocopy Legalisir Keputusan Gubernur Jawa Barat Nomor : 900/Kep.215- Pegum/2020, tanggal 3 Januari 2020, tentang Pejabat Pembuat Komitmen, Pejabat Pengadaan dan Panitia/Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Dalam Pelaksanaan Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2020;
45. 5 (lima) lembar Asli Surat Perjanjian berdasarkan kontrak harga satuan untuk paket pekerjaan konstruksi pembangunan rawat inap lanjutan RSU Jampangkulon Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat Tahun 2020 Nomor : 027/05.2-PPK/Kontrak-RI.Lanjutan/2020, tanggal 08 Juli 2020;
46. 36 (tiga puluh enam) lembar Asli Syarat-Syarat Umum Kontrak (SSUK) Lampiran I Surat Perjanjian Nomor : 027/05.2-PPK/SSUK-RI.Lanjutan/2020, tanggal 08 Juli 2020;
47. 7 (tujuh) lembar Asli Syarat-Syarat Khusus Kontrak (SSKK) Lampiran II Surat Perjanjian Nomor 027/05.2-PPK/SSKK-RI.Lanjutan/2020, tanggal 08 Juli 2020;
48. 1 (satu) lembar Asli Surat Perintah Mulai Kerja Nomor : 027/05.3-PPK/SPMK-RI.Lanjutan/2020, tanggal 24 Juli 2020, Paket Pekerjaan Pembangunan Gedung Rawat Inap Lanjutan;
49. 1 (satu) lembar Asli Surat Penyerahan Lapangan (SPL) Nomor : 027/05.4-PPK/SPL- RI.Lanjutan/2020, tanggal 25 Juli 2020, Pembangunan Gedung Rawat Inap Lanjutan RSU Jampangkulon;
50. 1 (satu) bundle Asli Kegiatan Pembangunan Gedung Rawat Inap Lanjutan RSU Jampangkulon Provinsi Jawa Barat Tahun Anggaran 2020, Addendum 01 Kontrak Jasa Kontruksi Nomor : 027/05.2-PPK/Kontrak.ADD-RI.Lanjutan/2020, tanggal 30 September 2020 Terhadap : Surat Perjanjian (Kontrak) Jasa Kontruksi Nomor : 027/05.2-PPK/Kontrak-RI.Lanjutan/2020, tanggal 08 Juli 2020;
51. 1 (satu) bundle Asli Addendum II Surat Perjanjian Pekerjaan Kontruksi (Kontrak Harga Satuan) Nomor : 027/05.2-PPK/Kontrak.ADD2-RI.Lanjutan/2020, tanggal 23 Desember 2020, terhadap Addendum I Surat Perjanjian Pekerjaan Kontruksi (Kontrak Harga Satuan) Nomor : 027/05.2- PPK/Kontrak.ADD-RI.Lanjutan/2020, tanggal 30 September 2020, terhadap Surat Perjanjian Pekerjaan Kontruksi (Kontrak Harga Satuan) Nomor : 027/05.2-PPK/Kontrak-RI.Lanjutan/2020, tanggal 08 Juli 2020, Pembangunan Gedung Rawat Inap Lanjutan RSU Jampangkulon;
52. 2 (dua) lembar Asli Berita Acara Serah Terima Parsial Nomor : / BAKP.BMP/RI.Lanjutan/XII/2020, tanggal 30 Desember 2020;
53. 1 (satu) lembar Asli Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan Nomor : /BAPP.AOM/RI.Lanjutan- JPKLN/XII/2020, tanggal 30 Desember 2020 Pekerjaan Pembangunan Gedung Rawat Inap Lanjutan RSU Jampangkulon Provinsi Jawa Barat;
54. 2 (dua) lembar Asli Berita Acara Kemajuan Pekerjaan Nomor : / BAST.BMP/RI.Lanjutan/XII/2020, tanggal 30 Desember 2020;
55. 2 (dua) lembar Asli Rekapitulasi Bobot Mingguan pembangunan Gedung rawat inap lanjutan
Rumah Sakit Daerah Jampangkulon tanggal 30 Desember 2020;
56. 1 (satu) lembar Asli Surat Nomor : 027/01-PPK/Permohonan lelang/2020, tanggal 11 Maret 2020, Perihal : Permohonan Lelang Pengadaan barang/Jasa untuk paket pekerjaan Pembangunan Rawat Inap Lanjutan, Pembangunan Rawat Inap Tahap II, Pembangunan Gedung Diagnostict Center dan Pembangunan Gedung Limbah Medis RSUD Jampang Kulon Provinsi Jawa Barat;
57. 3 (tiga) lembar Asli Surat Nomor : 027/05-PPK/RPP-RI.Lanjutan/2020, tanggal 19 Juni 2020, Perihal : Rapat Persiapan Penunjukan Penyedia Barang/Jasa;
58. 1 (satu) lembar Asli Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa (SPPBJ) Nomor : 027/05.1- PPK/SPPBJ-RI.Lanjutan/2020, tanggal 25 Juni 2020;
59. 1 (satu) lembar Asli Surat Nomor : 027/05.3-PPK/und-RI.Lanjutan/2020, tanggal 25 Juni 2020, Perihal : Rapat Koordinasi Pembahasan Teknis;
60. 2 (dau) lembar Asli Notulen Rapat Teknis, tanggal 26 Juni 2020;
61. 1 (satu) lembar Asli Surat Nomor : 027/06-PPK/Uji-Ri.Lanjutan/2020, tanggal 01 Juli 2020, Perihal : Permohonan Uji Kelayakan Bangunan Gedung;
62. 4 (empat) lembar Asli SURAT PERJANJIAN KERJASAMA, tanggal 13 Juli 2020 Pekerjaan Asesmen Struktur Bangunan Gedung Rawat Inap Lanjutan RSUD Jampang Kulon Sukabumi TA 2020;
63. 1 (satu) lembar Asli BERITA ACARA HASIL ASSESMEN STRUKTUR PEMBANGUNAN
GEDUNG RAWAT INAP LANJUTAN No. 027/06.2-PPK/BA-Ri.Lanjutan/2020, tanggal 28 Juli 2020;
64. 1 (satu) lembar Asli Surat Nomor : 027/06.3-PPK/PCM-Ri.Lan/2020, tanggal 30 Juli 2020, Perihal : Undangan PCM (Pra Contruction Meeting) Pembangunan Gedung Rawat Inap Lanjutan;
65. 1 (satu) lembar Asli Daftar Hadir Rapat Acara Pra Contruction Meeting Gedung Rawat Inap RSU Jampangkulon, tanggal 04 Agustus 2020;
66. 1 (satu) lembar Asli Surat Nomor : 027/06.7-PPK/und-RI.Lanjutan/2020, tanggal 14 Agustus 2020, Perihal : Kordinasi Kelanjutan Asesmen Perkuatan Struktur Gedung Rawat Inap Lanjutan;
67. 1 (satu) berkas Asli PERJANJIAN, tanggal 18 AGUSTUS 2020, PEKERJAAN KAJIAN TEKNIS PERKUATAN STRUKTUR BANGUNAN GEDUNG RAWAT INAP RSUD JAMPANG KULON SUKABUMI;
68. 1 (satu) lembar Asli Surat Nomor : 027/08.1-PPK/Prngtn/XII/2020, tanggal 18 Desember 2020, Perihal : Peringatan;
69. 3 (tiga) lembar Asli BERITA ACARA RAPAT KOORDINASI NOMOR : 027/05.2/PPKRSJPK-
041/II/2021, tanggal 16 Februari 2021;
70. 2 (dua) lembar Asli Surat Nomor : 005/187-A-PPK, tanggal 17 Februari 2021, Perihal : Undangan;
71. 1 (satu) lembar Asli Notulen Rapat, Kegiatan : Rapat Pembahasan Kelanjutan Pembangunan Gedung Rawat Inap Lanjutan RSUD Jampangkulon, tanggal 23 November 2021;
72. 2 (dua) lembar Asli BERITA ACARA RAPAT KONSULTASI NOMOR : 027/05.2/PPKRSJPK-
041/II/2021, tanggal 23 Februari 2021;
73. 3 (tiga) lembar Asli BERITA ACARA SERAH TERIMA PERTAMA (BAST-1) Nomor :
/BAST.BMP/RI.LANJUTAN/IV/2021, tanggal 16 April 2021;
74. 1 (satu) lembar Asli BANK GARANSI JAMINAN PELAKSANAAN Nomor 04390117200000108;
75. 1 (satu) lembar Asli Surat Penunjukan Penyedia Barang/ Jasa (SPPBJ) Nomor : 027/03- PPK/SPPBJ-MK/2020, tanggal 14 Februari 2020;
76. 34 (tiga puluh empat) lembar Asli SYARAT – SYARAT UMUM KONTRAK;
77. 3 (tiga) lembar Asli SYARAT – SYARAT KHUSUS KONTRAK;
78. 5 (lima) lembar Asli SURAT PERJANJIAN (KONTRAK) Pekerjaan : Belanja Jasa Manajemen Kontruksi Nomor : 027/04-PPK/SP-MK/2020, tanggal 20 Februari 2020;
79. 1 (satu) lembar Asli SURAT PERINTAH MULAI KERJA (SPMK) nomor : 027/05-PPK/SPMK-
MK/2020, tanggal 20 Februari 2020 paket pekerjaan : Belanja Jasa Manajemen Kontruksi;
80. 7 (tujuh) lembar Asli ADDENDUM KONTRAK PEKERJAAN : BELANJA JASA MANAJEMEN KONTRUKSI DI RSUD JAMPANGKULON KONTRAK : 027/04/-PPK/SP-MK/2020, tanggal 20
Februari 2020, ADDENDUM : 027/06-PPK/add.SP-MK/2020, tanggal 1 Desember 2020;
81. 3 (tiga) lembar Asli Permohonan Mobilisasi Personil Nomor : 027/05-PPK/MK/2020, tanggal 14 Desember 2020;
82. 3 (tiga) lembar Legalisir Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangat Daerah No DPA SKPD 1.02.1.02.01.045.011, tanggal 31 Desember 2019;
83. 5 (lima) lembar Legalisir Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah No. DPPA SKPD 1.02.1.02.01.045.011, tanggal 27 Oktober 2020;
84. 4 (empat) lembar Legalisir Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (Manajemen Kontruksi Gedung No. DPPA SKPD 1.02.1.02.01.045.014, tanggal 31 Desember 2019;
85. 15 (lima belas) lembar Legalisir Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (Manajemen Kontruksi Gedunga) No. DPPA SKPD 1.02.1.02.01.045.014, tanggal 22 Mei 2020;
86. 1 (satu) berkas Asli Laporan Bulanan Pekerjaan Pembangunan Gedung Rawat Inap Lanjutan Di RSU Jampang Kulon, Bulan Ke : 1 (satu), Periode : (24 Juli s/d 30 Agst);
87. 1 (satu) berkas Asli Laporan Bulanan Pekerjaan Pembangunan Gedung Rawat Inap Lanjutan Di RSU Jampang Kulon, Bulan Ke : 2 (dua), Periode : (31 Agt s/d 27 Sept);
88. 1 (satu) berkas Asli Laporan Bulanan Pekerjaan Pembangunan Gedung Rawat Inap Lanjutan Di RSU Jampang Kulon, Bulan Ke : 3 (tiga), Periode : (28 Sept s/d 25 Okt);
89. 1 (satu) berkas Asli Laporan Bulanan Pekerjaan Pembangunan Gedung Rawat Inap Lanjutan Di RSU Jampang Kulon, Bulan Ke : 4 (empat), Periode : (26 Okt s/d 29 Nop);
90. 1 (satu) berkas Asli Laporan Bulanan Pembangunan Gedung Rawat Inap Lanjutan, Bulan Ke : 5 (lima), Periode : (24 July s/d 31 July 2020);
91. 1 (satu) berkas Asli Laporan Bulanan Pembangunan Gedung Rawat Inap Lanjutan, Bulan Ke : 6 (enam), Periode : (01 August s/d 31 August 2020);
92. 1 (satu) berkas Asli Laporan Bulanan Pembangunan Gedung Rawat Inap Lanjutan, Bulan Ke : 7 (tujuh), Periode : (01 September s/d 30 September 2020);
93. 1 (satu) berkas Asli Laporan Bulanan Pembangunan Gedung Rawat Inap Lanjutan, Bulan Ke : 8 (delapan), Periode : (01 October s/d 31 October 2020);
94. 1 (satu) berkas Asli Laporan Bulanan Pembangunan Gedung Rawat Inap Lanjutan, Bulan Ke : 9 (sembilan), Periode : (01 November s/d 30 November 2020);
95. 1 (satu) berkas Asli Laporan Bulanan Pembangunan Gedung Rawat Inap Lanjutan, Bulan Ke : 10 (sepuluh), Periode : (01 December s/d 31 December 2020);
96. 1 (satu) berkas Asli Laporan Bulanan Pembangunan Gedung Rawat Inap Lanjutan, Bulan Ke : 11 (sebelas), Periode : (01 January s/d 31 January 2020);
97. 1 (satu) berkas Asli Laporan Bulanan Pembangunan Gedung Rawat Inap Lanjutan, Bulan Ke : 12 (dua belas), Periode : (01 February s/d 18 February 2020);
98. 1 (satu) lembar Print Out Jaminan Penawaran, Nomor Jaminan Penawaran : PP050411120011046, tanggal 12 Mei 2020;
99. 1 (satu) bundel Print Out Surat Perjanjian Kemitraan/Kerjasama Operasi (KSO) Nomor : 001/SP- KSO/BMP-PK/V/2020, tanggal 13 Mei 2020;
100. 1 (satu) lembar Print Out Surat Kuasa KSO, tanggal 13 Mei 2020;
101. 1 (satu) bundel Print Out Daftar Kuantitas dan Harga;
102. 1 (satu) lembar Print Out Formulir Rekapitulasi Perhitungan Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN);
103. 1 (satu) lembar Print Out Jadwal Pelaksanaan Kurva S Jangka waktu pelaksanaan;
104. 1 (satu) bundel Print Out Metode Pelaksanaan;
105. 1 (satu) bundel Print Out Data Peralatan Utama;
106. 1 (satu) bundel Print Out Data Personel Manajerial;
107. 1 (satu) bundel Print Out Dokumen Rencana Keselamatan Kontruksi (RKK);
108. 2 (dua) lembar Print Out Bagian Pekerjaan yang di Subkontrakan tanggal 13 Mei 2020;
109. 1 (satu) bundel Print Out Spesifikasi Teknis;
110. 1 (satu) lembar Print Out Pakta Integritas, tanggal 13 Mei 2020;
111. 1 (satu) bundel Print Out Dokumen Kualifikasi PT. BACHTIAR MARPA PRIMA;
112. 1 (satu) bundel Print Out Lampiran Data Perusaahaan PT. BACHTIAR MARPA PRIMA;
113. 1 (satu) bundel Print Out Dokumen Kualifikasi PT. PUTRA KENCANA;
114. 1 (satu) bundel Print Out Lampiran Data Perusaahaan PT. PUTRA KENCANA;
115. 1 (satu) berkas Print Out Akte Salinan Perseroan Terbatas PT. BACHTIAR MARPAPRIMA Berkedudukan di Jakarta, Nomor : 162, tanggal 26 Juni 1988, yang dibuat di Kantor Notaris & Pejabat Pembuat Akte Tanah NY. SUMARDILAH ORANA ROOSDILAN, SH yang beralamat Jalan Dr. suharjo No. 115 BX Jakarta;
116. 1 (satu) berkas Print Out Akte Perubahan Anggaran Dasar PT. BACHTIAR MARPAPRIMA Nomor : 162, tanggal 24 Desember 1991 , yang dibuat di Kantor Notaris & Pejabat Pembuat Akte Tanah NY. SUMARDILAH ORIANA ROOSDILAN, SH yang beralamat Jalan Dr. Suharjo No. 115 BX Jakarta;
117. 1 (satu) lembar Print Out Salinan Keputusan Menteri Kehakiman Republik Indonesia Nomor : C2- 2706. HT.01.01.TH.93, tanggal 3 Mei 1993;
118. 1 (satu) berkas Print Out Akte Berita Acara Rapat PT. BACHTIAR MARPAPRIMA Nomor : 322, tanggal 25 Mei 2009, yang dibuat di Kantor Notaris & Pejabat Pembuat Akte Tanah DRAJAT DARMADJI, S.H yang beralamat Jalan H. Samanhudi (d/h JI. Pintu Besi) No. 18A Jakarta Pusat;
119. 1 (satu) lembar Print Out Keputusan Menteri Hukum Dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia Nomor : AHU-57805.AH.01.02.Tahun 2009, tanggal 26 November 2009;
120. 1 (satu) berkas Print Out Akte Pernyataan Keputusan Rapat PT. BACHTIAR MARPAPRIMA Nomor : 141, tanggal 22 Juli 2014, yang dibuat di Kantor Notaris & Pejabat Pembuat Akte Tanah NOVIANTI, S.H., MM yang beralamat JIn. Matraman Raya No. 99 A Jakarta Timur;
121. 1 (satu) berkas Print Out Keputusan Menteri Hukum Dan Hak Asasi Manuasia Republik Indonesia Nomor : AHU-06800.40.20.2014, tanggal 20 Agustus 2014;
122. 1 (satu) berkas Print Out Akte Pernyataan Keputusan Sirkuler Para Pemegang Saham PT. BACHTIAR MARPAPRIMA Nomor : 22, tanggal 13 September 2016, yang dibuat di Kantor Notaris DKI Jakarta NY. ROSE TAKARINA, S.H. yang beralamat JI. Samba No. 25 Tanah Tinggi, Jakarta Pusat;
123. 1 (satu) berkas Print Out Keputusan Menteri Hukum Dan Hak Asasi Manuasia Republik Indonesia Nomor : AHU-0017843.AH.01.02.TAHUN 2016, tentang Persetujuan Perubahan Anggaran Dasar Perseroan Terbatas PT. BACHTIAR MARPAPRIMA, tanggal 01 Oktober 2016;
124. 1 (satu) berkas Print Out Akte Pernyataan Keputusan Sirkuler Para Pemegang Saham PT. BACHTIAR MARPAPRIMA Nomor : 78, tanggal 26 Juli 2017, yang dibuat di Kantor Notaris DKI Jakarta NY. ROSE TAKARINA, S.H. yang beralamat JI. Samba No. 25 Tanah Tinggi, Jakarta Pusat;
125. 1 (satu) lembar Print Out Surat Nomor : AHU-AH.OI .03-0156525, tanggal 27 Juli 2017, Perihal :
Penerimaan Pemberitahuan Perubahan Data Perseroan PT. BACHTIAR MARPAPRIMA, yang dikeluarkan oleh Keputusan Menteri Hukum Dan Hak Asasi Manuasia Republik Indonesia Direktorat Jenderal Administrasi Hukum Umum;
126. 1 (satu) berkas Print Out Akte Pernyataan Keputusan Sirkuler Para Pemegang Saham PT. BACHTIAR MARPAPRIMA Nomor : 4, tanggal 4 Juni 2018, yang dibuat di Kantor Notaris DKI Jakarta NY. ROSE TAKARINA, S.H. yang beralamat JI. Samba No. 25 Tanah Tinggi, Jakarta Pusat;
127. 1 (satu) lembar Print Out Surat Nomor : AHU-AH.01.03-0211941, tanggal 04 Juni 2018, Perihal : Penerimaan Pemberitahuan Perubahan Data Perseroan PT. BACHTIAR MARPAPRIMA, yang dikeluarkan oleh Keputusan Menteri Hukum Dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia Direktorat Jenderal Administrasi Hukum Umum;
128. 1 (satu) berkas Print Out Akte Pernyataan Keputusan Sirkuler Para Pemegang Saham PT. BACHTIAR MARPAPRIMA Nomor : 106, tanggal 29 Agustus 2019, yang dibuat di Kantor Notaris DKI Jakarta Ny. ROSE TAKARINA, S.H. yang beralamat JI. Samba No. 25 Tanah Tinggi, Jakarta Pusat;
129. 1 (satu) berkas Print Out Keputusan Menteri Hukum Dan Hak Asasi Manuasia Republik Indonesia Nomor : AHU-0066988.AH.01.02.TAHUN 2019, tanggal 09 September 2019, tentang Persetujuan Perubahan Anggaran Dasar Perseroan Terbatas PT. BACHTIAR MARPAPRIMA;
130. 1 (satu) berkas Print Out Akte Pernyataan Keputusan Sirkuler Para Pemegang Saham PT. BACHTIAR MARPAPRIMA Nomor : 80, tanggal 30 Maret 2022, yang dibuat di Kantor Notaris DKI Jakarta Ny. ROSE TAKARINA, S.H. yang beralamat JI. Baladewa Kiri No. 17 Tanah Tinggi, Johar Baru, Jakarta Pusat;
131. 1 (satu) lembar Print Out Keputusan Menteri Hukum Dan Hak Asasi Manuasia Republik Indonesia Nomor : AHU-0023655.AH.01.02.TAHUN 2022, tanggal 01 April 2022, tentang Persetujuan Perubahan Anggaran Dasar Perseroan Terbatas PT. BACHTIAR MARPAPRIMA;
132. 29 (dua puluh sembilan) lembar Fotocopy Gambar Perkuatan Struktur Pembangunan Gedung Rawat Inap Lanjutan RSUD Jampang Kulon dengan uraian :
1. Tanggal 31 Agustus 2020 berupa :
a. Denah Perkuatan Pondasi Tipe P.2 & Tipe P.3,
b. Detail Potongan Penulangan Borepile Pondasi Perkuatan Tipe P.2 & P.3,
c. Detail Potongan Pondasi Perkuatan Tipe P.2,
d. Denah Pondasi Perkuatan Tipe P.3, Detail Potongan Perkuatan Pondasi Tipe P.3.
2. Tanggal 24 September 2020 berupa :
a. Denah Perkuatan Kolom LT.1 Tipe K.1 (SJ) A & K.2 (SJ) LT.1 ELEVASI -0,60 s.d +4,10,
b. Detail Potongan Perkuatan Kolom K.1 (SJ)A & K.2 (SJ) LT.1 ELV -0,60 s.d +4,10,
c. Detail Perkuatan Kolom Tipe K.1 (SJ) A Lantai 1 Elevasi -0,60 s.d + 4,10,
d. Detail Perkuatan Kolom Tipe K.2 (SJ) A Lantai 1 Elevasi -0,60 s.d + 4,10,
e. Detail Perkuatan Kolom Tipe K.2 (SJ) b Lantai 1 Elevasi -0,60 s.d + 4,10,
f. Denah Perkuatan Kolom LT 2 Tipe K.1 (SJ) B & K.2 (SJ) LT.2 Elevasi +4,20 s.d +8,30,
g. Detail Potongan Perkuatan Kolom K.1 (SJ) B & K.2 (SJ) LT.2 ELV +4,20 s.d +8,30,
h. Detail Perkuatan Kolom Tipe K.1 (SJ) B Lantai 2 Elevasi +4,20 s/d +8,30,
i. Detail Perkuatan Kolom Tipe K.2 (SJ) a Lantai 2 Elevasi +4,20 s/d +8,30,
j. Detail Perkuatan Kolom Tipe K.2 (SJ) b Lantai 2 Elevasi +4,20 s/d +8,30,
k. Denah Perkuatan Kolom LT. 1 Tipe K.1 (SJ) C & K.2 (SJ) LT.3 Elevasi +8,40 s.d +12,50,
l. Detail Potongan Perkuatan Kolom K.1 (SJ) C & K.2 (SJ) LT.3 ELV +8,40 s.d +12,50,
m. Detail Perkuatan Kolom Tipe K.1 (SJ) C Lantai 3 Elevasi +8,40 s/d +12,50,
n. Detail Perkuatan Kolom Tipe K.2 (SJ) a Lantai 3 Elevasi +8,40 s/d +12,50,
o. Detail Perkuatan Kolom Tipe K.2 (SJ) b Lantai 3 Elevasi +8,40 s/d +12,50,
p. Isometi Perkuatan Kolom.
3. Tanggal 3 Oktober 2020 Berupa :
a. Denah Perkuatan Balok LT. 2 s/d LT.4,
b. Balok Anak 25/60 (BST-2),
c. Balok Induk 25/60 (BST-1),
d. Balok Induk 25/60 (BST-4),
e. Balok Induk 30/60 (BST-3),
f. Balok Induk 25/60 (BST-6),
g. Balok Induk 30/60 (BST-5),
h. Balok Induk 25/60 (BST-8),
i. Balok Induk 25/60 (BST-7),
j. Balok Induk 30/60 (BST-10),
k. Balok Induk 25/60 (BST-9),
l. Balok Induk 30/60 (BST-3),
e. Balok Induk 25/60 (BST-12), m.Balok Anak 25/60 (BST-11),
n. Balok Induk 25/60 (BST-13).
4. Tanggal 18 Oktober 2020 berupa :
a. Denah Perkuatan Kolom LT. 4,
b. Detail Potongan Perkuatan Kolom K.3 (SJ) & K.4 (SJ) LT.4 ELV +12,60 s.d +16,70,
c. Detail Perkuatan Kolom Tipe K.4 (SJ) Lantai 4 Elevasi +12,60 s.d +16,70,
d. Detail Perkuatan Kolom Tipe K.3 (SJ) a Lantai 4 Elevasi +12,60 s.d +16,70,
e. Detail Perkuatan Kolom Tipe K.3 (SJ) b Lantai 4 Elevasi +12,60 s.d +16,70,
f. Denah Perkuatan Balok LT. 4,
g. Balok Induk 25/60 (BST-2),
h. Balok Induk 25/60 (BST-1),
i. Perkuatan struktur Dak Tangga.
133. Daftar Rekening Koran
a. 4 (empat) lembar Print Out Rekening Koran Bank BRI Cabang Kota Kasablanka Nomor Re- kening 204601000244309 an. IDAWATI PRIMA MAKMUR, Periode 01 Juni 2020 s.d 24
Agustus 2020;
b. 2 (dua) lembar Print Out Rekening Koran Bank BRI Cabang Kota Kasablanka Nomor Rekening 204601000243303 an. IDAWATI PRIMA MAKMUR, Periode 01 Juli 2020 s.d 24 Agustus 2020;
c. 1 (satu) lembar Photocopy Surat Pemberitahuan I dari PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk kepada PT.IDAWATI PRIMA MAKMUR, tanggal 10 Agustus 2020, perihal: Penarikan Cek/Bilyet Giro Kosong;
d. 4 (empat) lembar Print Out Rekening Koran Bank BJB Cabang 0025-Depok Nomor Rekening 0072307712001 an. BACHTIAR MARPA, Periode 09 Januari 2020 s.d 31 Desember 2020;
e. 18 (delapan belas) lembar Print Out Rekening Koran Bank BRI Cabang KC Jakarta Rasuna Said Nomor Rekening 037801031695504 an. HENGKI TPN, Periode 13 Oktober 2020 s.d 27
April 2021;
f. 3 (tiga) lembar Print Out Rekening Koran Bank BRI Cabang KC Jakarta Rasuna Said Nomor Rekening 037801002170309 a.n BACHTIAR MARPAPRIMA., Periode 01 Januari 2021 s.d 16
Maret 2021;
g. 17 (tujuh belas) lembar Print Out Rekening Koran Bank Mandiri Cabang JKT Klender Nomor Rekening 1660001931062 an. HENGKI TPN, Periode 1 Desember 2020 s.d 31 Maret 2021
134. 1 (satu) lembar Asli CEK No. CGG 755111, tanggal 10 Agustus 2020 dengan nomor rekening 204601000244309 bank BRI KCP Kota Kasablangka Jakarta a.n PT.IDAWATI PRIMA MAKMUR sebesar Rp.336.700.000,- (tiga ratus tiga puluh enam juta tujuh ratus ribu rupiah), yang dicairkan pada tanggal 13 Agustus 2020 Jam 14:23:25 oleh Saudari ADRIATI SABARA berdasarkan NIK 3172024202680004, dengan photocopy KTP Penarik / Pembawa Cek a.n. ADRIATI SABARA terlampir
135. 1 (satu) lembar Asli CEK No. CGG 755121, tanggal 27 Agustus 2020 dengan nomor rekening 204601000244309 bank BRI KCP Kota Kasablangka Jakarta a.n PT.IDAWATI PRIMA MAKMUR sebesar Rp.300.000.000,- (tiga ratus juta rupiah), yang dicairkan pada tanggal 27 Agustus 2020 Jam 09:14:07 oleh Saudari ADRIATI SABARA berdasarkan NIK 3172024202680004, dengan photocopy KTP Penarik / Pembawa Cek a.n. ADRIATI SABARA terlampir
136 1 (satu) lembar Asli CEK No. CEK CGG 755122, tanggal 27 Agustus 2020 dengan nomor rekening 204601000244309 bank BRI KCP Kota Kasablangka Jakarta a.n PT.IDAWATI PRIMA MAKMUR sebesar Rp.100.000.000,- (seratus juta rupiah), yang dicairkan pada tanggal 27 Agustus 2020 Jam 09:15:03 oleh Saudari ADRIATI SABARA berdasarkan NIK 3172024202680004, dengan photocopy KTP Penarik / Pembawa Cek a.n. ADRIATI SABARA terlampir |
|